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“奧的斯”質(zhì)量事故背后的人為因素

2011-08-04    中國質(zhì)量萬里行    可月    點(diǎn)擊:

  質(zhì)量安全事故中所有的技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)、自然災(zāi)害等客觀原因都不是問題,其背后的人為因素才是需要引起高度重視的關(guān)鍵。

  從地震中暴露出的豆腐渣工程(房屋、道路等)、家具中的甲醛中毒事件到三聚氰胺牛奶、瘦肉精和錦湖輪胎召回再到最近的北京地鐵扶梯事件,一件件的質(zhì)量安全事故觸目驚心。更加觸目驚心的 是每一次事故發(fā)生后,當(dāng)事企業(yè)和主管部門總是推脫責(zé)任,把事故的原因要么歸于自然災(zāi)害、標(biāo)準(zhǔn)和 法律法規(guī)不健全,要么是機(jī)器故障,技術(shù)不夠先進(jìn),等等。而實(shí)際上從事后的調(diào)查情況來看,就像一 位安全診斷師在參加日本一個(gè)大企業(yè)的事故報(bào)告會上所總結(jié)的那樣:每一次事故背后總有人為的因素 存在。

  7月5日北京地鐵4號線動物園站發(fā)生扶梯逆行事故,造成1名13歲兒童死亡、人受傷的嚴(yán)重后果,影響惡劣。一時(shí)間公眾對涉事電梯的質(zhì)量紛紛提出質(zhì)疑,要求對事故原因進(jìn)行徹查。隨后北京市交通委 通報(bào)稱,事故的直接原因是固定零件螺栓損壞,驅(qū)動主機(jī)發(fā)生位移,造成主驅(qū)動鏈條脫落,最終導(dǎo)致 扶梯逆向下行。7月7日晚,北京市政府緊急召開新聞發(fā)布會,初步認(rèn)定此次事故是因?yàn)閵W的斯電梯存 在設(shè)計(jì)缺陷。也就是說,官方認(rèn)為事故的原因是涉事的電梯——即奧的斯扶梯的設(shè)計(jì)存在缺陷,其產(chǎn) 品質(zhì)量有問題。

  這個(gè)說法顯然沒有對事故原因作徹底的挖掘,回避了人為的因素,把如此嚴(yán)重的事故僅僅歸為技術(shù)上的原因是不全面的。

  其實(shí)這次地鐵電梯事故不是個(gè)案,2007年12月21日和2008年3月19日,上海市部分地鐵站內(nèi)就曾發(fā)生過數(shù)次扶梯倒溜的事故,每次均造成多名乘客受傷;2008年3月4日,2009年12月8日,北京地鐵曾連續(xù)發(fā)生電動扶梯故障,造成多名乘客受傷;2010年12月14日,深圳地鐵1號線國貿(mào)站發(fā)生過類似事故,同樣也是奧的斯電梯逆行引發(fā),導(dǎo)致24名乘客受傷。這些先例為什么沒有引起有關(guān)單位和有關(guān)部門的注意呢? 非要發(fā)生重大事故才進(jìn)行大規(guī)模的排查。

  據(jù)北京市交通委運(yùn)輸管理局軌道交通處處長張文強(qiáng)介紹,本次事故發(fā)生后,北京市地鐵運(yùn)營公司和京港地鐵連夜對北京所有地鐵的1000多部自動扶梯、豎梯進(jìn)行維護(hù)和檢修,257部奧的斯扶梯則暫停使用。

  上海、廣州、深圳、西安等多個(gè)城市,也緊急排查地鐵及商場的電梯和扶梯。這些措施誠然是不錯(cuò)的,可是我們想知道的是,相關(guān)部門“早干嘛去了”?

  除了沒有及時(shí)排查有問題的品牌電梯,這次電梯事故的人為原因還包括維保的問題、電梯種類的 選擇問題以及現(xiàn)場應(yīng)急處理等問題。這些問題在公眾的一步步質(zhì)疑中正慢慢浮出水面。

  相對于這次的電梯事件,今年3·期間曝光的錦湖輪胎召回事件就更加明顯,“錦湖輪胎被揭露在輪胎制造過程中存在違規(guī)生產(chǎn)的嚴(yán)重問題。為了保證輪胎品質(zhì),錦湖輪胎制定了嚴(yán)格的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),然 而在制造過程中,卻大量添加返煉膠。”我們看到,錦湖輪胎的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)很嚴(yán)格,但是人要是出了問 題,再嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)也阻止不了問題的產(chǎn)生。還有最近火熱的食品安全問題,中國食品工業(yè)協(xié)會副秘書 長表示,“我們所有的事故都不是什么高深的技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)問題,而是犯了很低級的錯(cuò)誤,其實(shí)只需要 一點(diǎn),執(zhí)法者要有責(zé)任心,生產(chǎn)者要有道德和良心,那就完全可以解決。”

  發(fā)生了質(zhì)量安全事故是令人遺憾的,然而事故之后應(yīng)該如何尋找原因、吸取教訓(xùn),避免類似事故再次發(fā)生才是關(guān)鍵。有關(guān)單位和部門應(yīng)該學(xué)會承擔(dān)責(zé)任,而不是一味回避,把責(zé)任往客觀原因上推。

  如果慘劇一再發(fā)生,肯定是監(jiān)查體系出了問題,電梯出了問題不能只看到電梯行業(yè),還有食品、 醫(yī)療、工程建設(shè)等多方面都出現(xiàn)了問題,是奸商太多,還是官僚太多呢?

  所以,質(zhì)量安全事故中所有的技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)、自然災(zāi)害等客觀原因都不是問題,其背后的人為因素才是需要引起高度重視的關(guān)鍵。

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